入会案内

お手数ですが,以下の内容を「入会申込みフォーム」のメッセージ欄にコピー&貼り付けして送信してください。
尚,入会に要する費用は,下記のとおりです。 入会後,所定の手続きに従ってお支払いください。 
 入会金 6,000円
 年会費 6,000円 (月割り対象)
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ITコーディネータ茨城 理事長殿 

ITコーディネータ(以下ITC)茨城に加入致したく、下記により申し込みます。 
なおITC資格の有無に係わらず、入会に当たり「ITC倫理 規定を遵守すること

を誓約致します。 

■ 氏名 = 
■ 申込み日 =       (← 'yy.mm.dd ) 
■ ITC資格 =       (← ITCI/ITC:資格保持者の場合のみ) 
■ ITC認定番号 =     (← 00xxxx2007Cなど:資格保持の場合のみ) 
■ ケース研修コース =   (← ケース研修終了者のみ) 
<個人連絡先>
■ 郵便番号 = 
■ 住所 = 
■ 電話番号 = 
■ 携帯電話 = 
■ E-mail = 
<所属先(あるいは前所属組織)>
■ 社名 = 
■ URL等 =        (← 会社等の概要情報 )
■ 所属 = 
■ 役職 = 
■ 郵便番号 = 
■ 住所 = 
■ 電話番号 = 
■ E-mail =
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 (注)
 (1) 英数字は「半角」文字でご記入下さい
 (2) 一般公開(HP掲載など)「否」の項目には、先頭に「×」印を付記
 (3) 「住所」「電話」「E-mail」は、対外的に最優先のものに「◎」印を付記
    (優先表記がない場合、<所属先> の情報を優先とさせて頂きます)