お手数ですが，以下の内容を「入会申込みフォーム」のメッセージ欄にコピー＆貼り付けして送信してください。
尚，入会に要する費用は，下記のとおりです。 入会後，所定の手続きに従ってお支払いください。 
　入会金　6,000円
　年会費　6,000円 （月割り対象）
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ＩＴコーディネータ茨城 理事長殿 

ＩＴコーディネータ（以下ＩＴＣ）茨城に加入致したく、下記により申し込みます。 
なおＩＴＣ資格の有無に係わらず、入会に当たり「ＩＴＣ倫理 規定」を遵守すること

を誓約致します。 

■ 氏名 = 
■ 申込み日 =　　　　　　　(← 'yy.mm.dd ) 
■ ITC資格 =　　　　　　　(← ITCI／ITC：資格保持者の場合のみ) 
■ ITC認定番号 =　　　　　(← 00xxxx2007Cなど：資格保持の場合のみ) 
■ ケース研修コース =　　　(← ケース研修終了者のみ) 
＜個人連絡先＞
■ 郵便番号 = 
■ 住所 = 
■ 電話番号 = 
■ 携帯電話 = 
■ E-mail = 
＜所属先（あるいは前所属組織）＞
■ 社名 = 
■ URL等 = 　　　　　　　(← 会社等の概要情報 )
■ 所属 = 
■ 役職 = 
■ 郵便番号 = 
■ 住所 = 
■ 電話番号 = 
■ E-mail =
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
 （注）
　(1) 英数字は「半角」文字でご記入下さい
　(2) 一般公開（ＨＰ掲載など）「否」の項目には、先頭に「×」印を付記
　(3) 「住所」「電話」「E-mail」は、対外的に最優先のものに「◎」印を付記
 　　　（優先表記がない場合、＜所属先＞ の情報を優先とさせて頂きます）